ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS PADA DEWASA

KATA PENGANTAR.

Puji syukur kami haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan kuasa-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah tentang GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: “HEPATITIS PADA DEWASA”.

Penulis berusaha sebaik mungkin untuk dapat menyelesaikan makalah ini secara sistematis, dan mengacu pada sumber yang ada, dengan tujuan agar memudahkan mahasiswa dalam memahami isi materi yang dijelaskan.

            Penyususnan makalah ini tidak dapat terlaksana dengan baik tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada teman – teman mahasiswa yang telah ikut berpartisipasi dalam pembuatan makalah ini

            Tulisan ini belum sempurna untuk itu kritik dan saran sangat membangun kearah penyempurnaan Makalah ini, kami terima dengan senang hati. Kami sadar bahwa segala bantuan yang diterima tidak dapat kami balas, oleh karena itu dengan rendah hati kami serahkan semuanya kepada Yang Maha Kuasa. Semoga segala budi baik mereka mendapat rahmat yang melimpah.

             

Penulis

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A.   PENGERTIAN

Hepatitis merupakan suatu proses peradangan pada jaringan hati yang memberikan gejala lemah badan, mual, kencing seperti air teh disusul dengan mata dan badan menjadi kuning.

Hepatitis virus merupkan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia serta seluler yang khas. (Smeltzer,2oo1), Telah ditemukan lima kategori virus yang menjadi agen penyebab:

1.    Virus Hepatitis A (HAV)

2.    Virus Hepatitis B (HBV)

3.  Virus Hepatitis C (HCV)

4.  Virus Hepatitis D (HDV)

ü  Virus Hepatitis E (HEV)

Bentuk hepatitis yang paling dikenal adalah HAV (Hepatitis A) dan HBV (Hepatitis B). Kedua istilah ini lebih disukai daripada istilah lama, yaitu hepatitis infeksiosa dan hepatitis serum, sebab penyakit ini dapat ditularkan secara parenteral dan nonparental.

B.   ETIOLOGI

1.      Virus (penyebab terbanyak):

Ø  Type A: melalui darah, feses, saliva.

Ø  Type B: melalui darah, saliva, semen, sekresi vagina.

Ø  Type C: terutama melalui darah.

Ø  Type D: melalui darah.

Ø  Type E: melalui darah, feses, saliva.

2.      Bakteri (Salmonella typi)

3.      Obat-obatan: menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik dan hepatitis akut.

4.      Racun (hepatoksik)

5.      Alkohol: menyebabkan alcohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alcohol sirosis.

C.   MANIFESTASI KLINIS

1.                    Ikterus

2.                    Urine kecoklatan

3.                    Kehilangan selera makan

4.             Mual dan muntah

5.                    Demam

6.                    Lelah

7.                    Sakit kepala

8.                    Nyeri pada kuadran kanan atas

9.                    Feses (warna tanah liat)

D.   PATOFISIOLOGI (narasi)

Virus hepatitis yang menyerangi hati menyebabkan peradangan dan infiltrat pada hepatocytes oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degenerasi dan nekrosis sel perenchyn hati. Respon peradangan menyebabkan pembengkakan dalam memblokir system drainase hati.sehingga terjadi destruksi pada sel hati. Keadaan ini menjadi status empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantung empedu bahkan kedalam usus. Sehingga meningkatkan darah sebagai Hiperbilirubinemia. Dalam urin sebagai urobilinogen dan kulit Hepaticeluler Jaundice.

Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbulnya sakit dengan gejalah ringan. Sel hati mengalami degenerasi yang komplit. Hepatitis dengan sub akut dan kronik dapat permanen dan terjadinya gangguan pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik dan akut sebagai karir penyakit dan resiko berkembangbiak menjadi penyakit kronik hati atau kangker hati

F.    KOMPLIKASI

Tidak semua pasien dengan hepatitis virus akan mengalami perjalanan penyakit yang lengkap. Sejumlah kecil pasien (kurang dari 1 %) memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah awitan ikterus akibat hepatitis fulminan dan nekrosis hati massif.

1.                    Hepatitis fulminan

Dicirikan oleh tanda dan gejala gagal hati akut, penciukan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, pemajangan waktu protrombin yang sangat nyata dan koma hepatic.

2.                    Hepatitis kronik persisten

Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai di mana perjalanan penyakit memanjang hingga 4 – 8 bulan, namun pasien akan sembuh kembali.

3.                    Hepatitis virus akut

Pasien mengalami kekambuhan setelah serangan awal yang biasanya dihubungkan dengan minum alkohol atau aktivitas fisik yang berlebihan.

4.                    Hepatitis agresif atau kronik aktif

Di mana terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piecemeal) dan perkembangan sirosis.

5.                    Karsinoma hepatoseluler

Merupakan komplikasi lanjut hepatitis yang cukup bermakna yang disebabkan oleh dia faktor yang berkaitan dengan patogenesisnya yaitu infeksi HBV kronik dan sinosis terkait.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Pengobatan yang dilakukan terutama bersifat dukungan dan mencakup istirahat, hidrasi, dan asupan makanan yang adekuat. Hospitalisasi diindikasikan bila terdapat muntah, dehidrasi, faktor pembekuan abnormal, atau tanda-tanda gagal hati, yang membahayakan (gelisah, perubahan kepribadian, letargi, penurunan tingkat kesadaran, dan perdarahan). Terapi IV, studi laboratorium yang berulangkali, dan pemeriksaan fisik terhadap perkembangan penyakit adalah tujuan utama penatalaksanaan di rumah sakit.

Berikut ini adalah obat-obat yang dapta digunakan :

1. Globulin imun (Ig) – digunakan sebagai profilaksis sebelum dan sesudah terpajan hepatitis A (diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemajanan).
2. HBIG – diberikan sebagai profilaksis setelah pemajanan (tidak divaksinasi : diberikan per IM dan mulai dengan vaksin HB. Divaksinasi : diberikan per IM ditambah dosis booster. Perinatal : 0,5 ml per IM dalam 12 jam setelah kelahiran).
3. Vaksin Hepatitis B (Hevtavax B) – digunakan untuk mencegah munculnya hepatitis B (Perinatal : diberikan per IM dalam 12 jam setelah kelahiran, diulangi pada usia 1 dan 6 bulan. Anak-anak yang berusia kurang dari 10 tahun. Tiga dosis IM (paha anterolateral / deltoid), dua dosis pertama diberikan berselang 1 bulan, dan booster diberikan 6 bulan setelah dosis pertama. Anak-anak yang berusia lebih dari 10 tahun. Diberikan tiga dosis ke dalam otot deltoid. Perhatikan bahwa anak yang menjalankan hemodialisis jangka panjang dan anak dengan sindrom Down harus divaksinasi secara rutin karena tingginya resiko memperoleh infeksi Hepatitis B ini).

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.   PENGKAJIAN

1.         Dasar Data Pengkajian

Data tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati.

Ø  Aktivitas/istirahat

·         Kelemahan

·         Kelelahan

·         Malaise

Ø  Sirkulasi

·         Bradikardi (hiperbilirubin berat)

·         Ikterik pada sclera kulit, membran mukosa

Ø  Eliminasi

·         Urine gelap

·         Diare feses warna tanah liat

Ø  Makanan dan cairan

·         Anoreksia

·         Berat badan menurun

·         Mual dan muntah

·         Peningkatan oedema

·         Asites

Ø  Neurosensori

·         Peka terhadap rangsangan

·         Cenderung tidur

·         Letargi

·         Asteriksis

Ø  Nyeri/ kenyamanan

·         Keram abdomen

·         Nyeri tekan pada kudran kanan

·         Mialgia

·         Atralgia

·         Sakit kepala

·         Gatal (pruritus)

Ø  Keamanan

·         Demam

·         Urtikaria

·         Lesi makulopopuler

·         Eritema

·         Splenomegali

·         Pembesaran nodus servikal posterior

Ø  Penyuluhan/pembelajaran

·         Riwayat diketahui/mungkin terpajan pada virus, bakteri atau toksin.

Ø  Pertimbangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 6 – 7 hari

Ø  Pemeriksaan diagnostik

·         SGOT  : > 20 x nilai normal (6 – 30 u/l)

·         SGPT  : 20 – 50 x nilai normal (7 – 32 u/l)

·         GGT    : meningkat dari nilai normal

-          Normal laki-laki: 8 – 35 u/l

-          Normal perempuan: 6 – 25 u/l

·         Biliurin direk meningkat dari nilai normal (£ 0,25 mg/dl)

2.         Pengelompokan Data

Ø  Data Subjektif:

·         Kelemahan, kelelahan, malaise

·         Anoreksia, penurunan berat badan, atau peningkatan berat badan (edema)

·         Mual, muntah

·         Kram abdomen

·         Nyeri tekan pada kuadran kanan atas

·         Sakit kepala

·         Gatal

Ø  Data Objektif:

·         Bradikardia

·         Ikterik pada sklera, kulit, membran mukosa

·         Urine gelap

·         Diare/konstipasi, feses warna tanah liat

·         Asites

·         Peka rangsang, letargi

·         Gelisah

·         Demam

·         Urtikaria

3.         Analisa Data

No.	Data	Kemungkinan Penyebab	Masalah
1.	DS: -                      Tidak ada nafsu makan -                      Nyeri abdomen DO: -                      Anoreksia -                      Gangguan sensasi pengecap	Peradangan hati Mual muntah Anoreksia Intake menurun	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
2.	DS: -                      Merasa lemah DO: -                      Penurunan kekuatan otot -                      Menolak untuk bergerak	Peradangan hati Mual muntah Anoreksia Intake menurun	Intoleransi aktivitas

A.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.                    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:

• Kelemahan umum, penurunan kekuatan/ketahanan; nyeri

·    Mengalami keterbatasan aktivitas; depresi.

Ditandai dengan:

• Laporan kelemahan; ketidaknyamanan kerja
• Penurunan kekuatan otot
• Menolak untuk bergerak

2.                    Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan:

• Kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik, anoreksia, mual/muntah.
• Gangguan absorpsi dan metabolisme pencernaan makanan; penurunan peristaltic, empedu tertahan.
• Peningkatan kebutuhan kalori/status hiper metabolik

Ditandai dengan:

• Enggan makan/kurang minat terhadap makanan
• Gangguan sensasi pengecap
• Nyeri abdomen/kram
• Penurunan berat badan; tonus otot buruk

3.        Kekurangan volume cairan, berhubungan dengan:

·         Kehilangan yang berlebihan melalui muntah dan diare

·         Perpindahan area ketiga(asites)

·         Gangguan proses pembekuan

Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, turgor kulit baik, pengisian kapiler, nadi perifer kuat, dan huluran urin individu.

4.        Gangguan gambaran diri: harga diri, rendah situsional,berhubungan dengan:

·         Gejalah jengkel atau marah

·         Terkurung/isolasi

·         Sakit lama/periode penyambuhan

Ditandai dengan:

·         Pernyataan perubahan pola hidup

·         Takut penolakan atau reaksi orang lain

·         Perasaan negative terhadap tubuh

·         Perasaan tak berdaya

5.        Gangguan rasa nyaman atau nyeri, berhubungan dengan:

·         Pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati

·         Bendungan vena porta

6.        Integritas kulit atau jaringan, kerusakan yang berhubungan dengan:

·         Akumulasi garam empedu dalam jaringan

7.       .Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan:

·         Kurang terpajan atau mengingat

·         Salah interpretasi informasi

·         Tidak mengenal sumber informasi

Ditandai dengan:

• Pertanyaan; pernyataan yang salah konsepsi
• Meminta informasi
• Tidak akurat mengikuti instruksi.

C.   INTERVENSI

1.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:kelemahaan umum, penurunan kekuatan, nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi

Hasil yang diharapkan: Laporan kelemahaan, ketidak nyamanan kerja, penurunan kekuatan otot, dan menolak untuk bergerak.

ü     Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan tenang; batasi pengunjung sesuai kebutuhan

R/ Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan. Aktivitas dan posisi duduk tegak diyakini menurunkan aliran darah ke kaki, yang mencegah sirkulasi optimal kasal hati.

ü     Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik

ü     R/ Meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif.

R/ Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat.

ü     Dorong penggunaan teknik manajemen stress. Contoh relaksasi:

R/ Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi, memusatkan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan koping.

ü     Awasi terulangnya anoreksia dan nyeri tekan pembesaran hati.

R/ Menunjukkan kurangnya resolusi/eksasorbasi penyakit, memerlukan istirahat lanjut. Mengganti program terapi.

Kolaborasi:

ü     Berikan antidot atau bantu dalam prosedur sesuai indikasi tergantung pada pemajangan

R/ Membuang agen penyebab pada hepatitis toksik dapat membatasi derajat kerusakan jaringan.

ü     Berikan obat sesuai indikasi: sedative, agen antiansietas, contoh diazepam (valium), larozepam (artisan)

R/ Membantu dalam manajemen kebutuhan tidur

ü     Awasi kadar enzim hati

R/ Membantu menentukan kadar aktivitas tepat, sebagai peningkatan prematur pada potensial resiko berulang.

ü     Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolic:anoreksi, mual muntah, gangguan absorpsi dan metabolisme pencernaan makanan, peningkatan kebutuhaan kalori.

Hasil yang diharapkan:Menunjukan peningkatan berat badan, mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas dari tanda-tanda malnutrisi.

ü     Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam frekuensi sering.

R/ Adanya penbesaran hepar dapat menekan saluran gatrointestina dan menurunkan kapasitasnya.

ü     Berikan perawatan mulut sebelum makan

R/ Menghilangkan rasa tidak enak Dan dapat meningkatkan nafsu makan.

ü     Anjurkan makan pada posisi tegak

R/ Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan.

ü     Dorong pemasukan sari jeruk. Minuman karbonat dan permen berat sepanjang hari.

R/ Bahan ini merupakan ekstra kalori dan dapat lebih mudah dicerna/toleran bila makanan lain tidak.

ü   Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui munta dan diare, perpindahan area ketiga.

Hasil yang diharapkan:Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, turgor kulit baik, pengisian kapiler, nadi perifer kuat, dan haluran urin individu.

ü     Awasi masukan dan huluran, bandingkan dengan berat badan harian.

R/ Memberikan informasi tentang kebutuhan penggantian/efek terapi.

ü     Kaji tanda-tanda vital, nadi perifer, pengisian kepiler, turgor kulit, dan membran mukosa.

R/ Indikator volume sirkulasi/perkusi.

ü Periksa asites/pembentukan udema

R/ Menurunkan kemungkinan perdarahan kejaringan.

ü      Biarkan pasien menggunakan lab katun/spon untuk sikat gigi

R/ Menghindari trauma dan pendarahan gusi

ü     Obserfasi tanda pendarahan: contoh hematuria/melena, ekimosis, pendarahan terus-menerus dari gusi/bekas injeksi.

R/ Kadar protrombin menurun dan waktu koagulasi memanjang bila absorbs vitamin K terganggu pada teraktus GI dan sintesis protrombin menurun karna mempengaruhi hati.

ü     Berikan cairan IV biasanya glukosa, elektrolit.

R/ Memberikan cairan dan penggantian elektrolit

ü  Protein hidrolisat

R/ Memperbaiki kekurangan albumin/protein dapat membantu mengembalikan cairan dari jaringan ke system sirkulasi.

ü  Vitamin K

R/ Dapat mencegah masalah koagulasi, yang dapat terjadi bila vaktor pembekuan/waktu protrombin di tekan.

ü  Obat-obat anti diare.

R/ Mengurangi kehilangan cairan/elektrolit darii saluran GI.

ü  Plasma beku segar

R/ Untuk menggantikan faktor pembekuan pada defek koagulasi.

4.         Gangguan gambaran harga diri, rendah situasional yang berhubungan dengan gejalah jengkel/marah, terkurung/isolasi, sakit lama/periode penyembuhan.

          Hasil yang diharapkan: Menyatakan penerimaan diri, dan lamanya penyembuhan/kebutuhan isolasi, mengakui diri sebagai orang yang berguna, bertanggungjawab pada diri sendiri.

ü     Kontrak dengan pasien mengenai waktu untuk mendengar.

R/ Penyediaan waktu meningkatkan hubungan saling percayah, kesempatan untuk mengekspresikan perasaan memungkinkan pasien untuk merasa lebih mengontrol situasi.

ü Hindari  membuat penilaian moral tentang pola hidup.

R/ Pasien merasa marah atau kesal dan menyalahkan diri, penilaian dari orang lain akan merusak harga diri.

ü Diskusikan harapan penyembuhan.

R/ Proses penyembuhan mungkin lama (lebih dari 6 bulan), potensial stress keluarga/situasi dan memerlukan perencanaan, dukungan dan evaluasi.

ü     Kaji efek penyakit pada factor ekonomi pasien/orang terdekat.

R/ Masalah financial dapat terjadi karena kehilangan peran fungsi pada pasien keluarga/ penyembuhan lama.

ü     Tawarkan aktivitas senggang berdasarkan tingkat energy.

R/ Memampukan pasien untuk menggunakan waktu dan energy pada cara konstruksif yang meningkatkan harga diri dan meminimalkan cemas dan depresi.

ü     Anjurkan pasien menggunakan warna merah terang atau biru/hitam dari pada warna kuning atau hijau.

R/ Meningkatkan penampilan karena kulit kuning diperjelas oleh warna kuning atau hijau.

Kolaborasi:

ü     Buat rujukan yang tepat untuk membantu, sesuai kebutuhan.

R/ Dapat memudahkan pemecahan masalah dan membantu melibatkan individu untuk mengatasi situasi lebih efektif.

5                    Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

Hasil yang diharapkan:Menunjukan tanda-tanda nyeri fisik dan prilaku dalam nyeri (tidak meringis kesakitan menangis intensitas dan lokasinya)

ü     Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk intensitas nyeri.

R/ Nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh karena terdapat peregangan secara kabsula hati.

ü     Tunjukan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri, dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya.

R/ Klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri.

ü     Berikan informasi akurat dan tunjukan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui.

R/ Klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan.

Kolaborasi

ü     Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung efek hepatotoksit.

R/ Kemungkinan nyeri sudah tak biasa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi nyeri.

6.             Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap okumolasi pigmen bilirubin dalam garam empedu.

Hasil yang diharapkan: Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.

ü     Pertahankan kebersian tanpa menyebabkan kulit kering.

R/ Kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung saraf.

ü     Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembapan rendah, hindari pakayan terlalu tebal.

R/ Penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan menningkatkan sensitifitas melalui vasodilatasi.

ü     Anjurkan klien untuk tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk.

R/ Pergantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih banyak pruritus.

ü     Pertahankan kelembapan ruangan pada 30% - 40% dan dingin.

R/ Pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembapan kekeringan.

7.             Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan yang berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat salah interpretasi informasi.

          Hasil yang diharapkan: Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan, melakukan perubahan prilaku dan berpartisipasi pada pengobatan.

ü     Kaji tingkat pemahaman proses penyakit

R/ Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan atau salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai keperluan.

ü     Rencanakan memulai aktifitas sesuai toleransi dengan periode istirahat adekuat.

R/ Bila pasien merasa lebih baik ia perlu memahami tentang perlunya istirahat adekuat lanjutan dalam mencegah kekambuhan.

ü     Membantu pasien mengidentifikasi aktivitas pengalih.

R/ Aktivitas yang dapat dinikmati akan membantu pasien menghindari pemusatan pada penyembuhan panjang

ü     Dorong kesinambungan diet seimbang

R/ Meningkatkan kesehatan umum dan meningkatkan proses penyembuhan/regenerasi jaringan.

ü     Kaji ulang perlunya menghindari alcohol selama 6-12 bulan minimum atau lebih lama sesuai dengan toleransi individu.

R/Meningkatkan iritasi hepatic dan mempengaruhi pemulihan.

D.   IMPLEMENTASI

Dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan, menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan pedoman prosedur teknis yang telah ditentukan.

E.   EVALUASI

Evaluasi hasil menggunakan kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada tahap perencanaan keperawatan, dilakukan secara periodik, sistematis terencana.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Jual, 1999, Rencana Asuhan  dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Susan, Martyn Tucsker  et al, Standar Perawatan Pasien,EGC, Jakarta, 1998.

Doenges, Marlin E.Rencana Asuhan Keperawatan, 2000, Jakarta.

Mansjoer  A.Kapita Selekta Kedokteran volume 1, 2002, Media Aesculapius, Jakarta.